數位發展部數位產業署

肖像權授權/蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書

版本：P-CV26020030-1- DTRI

立同意書人同意數位發展部數位產業署（下稱「數產署」）因執行通訊應用技術服務場域實證計畫而自由使用立同意書人之肖像，承諾不對數產署行使肖像權，並同意數產署於所列蒐集目的之必要範圍內，蒐集、處理及利用本人之個人資料，為此特承諾遵守下列條款：

壹、 肖像權授權部分

一、 授權標的及授權方式：

立同意書人同意授權數產署得於次世代通訊與AI應用科技交流媒合會活動過程中拍照、錄音/影、修飾、使用、公開播送、公開傳輸、公開上映及公開展示立同意書人肖像之權利，並同意數產署得於包括但不限於電影、電視、網路串流平台、社群媒體及將來發明之附著或傳播媒介等方式進行利用。

二、 授權期間/地域：永久授權、不限地域。

三、 授權條件：無償授權。

貳、 蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供部分

一、 為遵守個人資料保護法令及數產署個人資料保護政策、規章，於向立同意書人蒐集個人資料前，數產署依法向立同意書人告知下列事項，敬請詳閱。

二、 蒐集目的及類別

數產署為辦理前述相關授權及本活動相關業務、提供服務及供數產署用於內部行政管理、陳報主管機關或其他合於數產署捐助章程所定業務、寄送數產署或產業相關活動訊息之蒐集目的，而需獲取立同意書人下列個人資料類別：姓名、影像。

三、 個人資料利用之期間、地區、對象及方式

除涉及國際業務或活動外，立同意書人的個人資料僅供數產署於中華民國領域、在前述蒐集目的之必要範圍內，以書面/或電子等合理方式利用至蒐集目的消失為止。

四、 當事人權利

立同意書人可依前述業務、活動所定規則或向數產署行使下列權利：

(一) 查詢或請求閱覽。

(二) 請求製給複製本。

(三) 請求補充或更正。

(四) 請求停止蒐集、處理及利用。

(五) 請求刪除您的個人資料。

五、 不提供個人資料之權益影響

若立同意書人未提供正確或不提供個人資料，數產署將無法為立同意書人提供蒐集目的之相關服務。

六、 立同意書人瞭解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，且同意數產署留存此同意書，供日後取出查驗。

參、 若因本同意書而引起之疑義或糾紛，立同意書人同意依誠信原則解決之。凡因本同意書或違反本同意書所引起的糾紛、爭議或歧見，立同意書人同意以臺灣臺北地方法院為第一審管轄法院，並以中華民國法律為準據法。

此 致

數位發展部數位產業署

肖像權及個人資料之同意提供：

一、    立同意書人已充分獲知且已瞭解上述數產署告知事項。

二、    立同意書人同意不對數產署行使肖像權。

三、    本人同意數產署於所列蒐集目的之必要範圍內，蒐集、處理及利用本人之個人資料。