經濟部中小及新創企業署

肖像權授權/蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書

版本：P- CV26010171-3- DTRI

立同意書人同意經濟部中小及新創企業署（下稱「中企署」）因執行「115年度中小微企業AI創新應用輔導計畫」(下稱本計畫)而自由使用立同意書人之肖像，承諾不對中企署行使肖像權，並同意中企署於所列蒐集目的之必要範圍內，蒐集、處理及利用本人之個人資料，為此特承諾遵守下列條款：

壹、肖像權授權部分

一、  授權標的及授權方式：

立同意書人同意授權中企署得於本計畫活動過程中拍照、錄音/影、修飾、使用、公開播送、公開傳輸、公開上映及公開展示立同意書人肖像之權利，並同意中企署得於包括但不限於電影、電視、網路串流平台、社群媒體及將來發明之附著或傳播媒介等方式進行利用。

二、 授權期間/地域：永久授權、不限地域。

三、 授權條件：無償授權。

貳、蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供部分

一、 為遵守個人資料保護法令及中企署個人資料保護政策、規章，於向您蒐集個人資料前，依法向您告知下列事項，敬請詳閱。

二、 蒐集目的及類別

中企署因辦理或執行前述相關授權及本計畫活動相關業務、提供服務及供中企署用於內部行政管理、陳報主管機關或其他合於中企署組織規章規定業務、寄送中企署或產業相關活動訊息之蒐集目的，而需獲取您下列個人資料類別：公司名稱、公司統編、姓名、部門、職稱、電話、Email、肖像、影像、聲音。

三、 個人資料利用之期間、地區、對象及方式

(一)期間：中華民國115年1月9日至115年12月18日

(二)地區：中華民國主權範圍內

(三)對象：經濟部中小及新創企業署/財團法人資訊工業策進會

(四)方式：以書面或電子形式處理、利用

四、 當事人權利

您可依前述業務、活動所定規則或依當事人權利行使向中企署行使下列權利：

(一)查詢或請求閱覽。

(二)請求製給複製本。

(三)請求補充或更正。

(四)請求停止蒐集、處理及利用。

(五)請求刪除您的個人資料。

五、 不提供個人資料之權益影響

若您未提供正確或不提供個人資料，中企署將無法為您提供蒐集目的之相關服務。

六、 您瞭解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，且同意中企署留存此同意書，供日後取出查驗。

參、若因本同意書而引起之疑義或糾紛，立同意書人同意依誠信原則解決之。凡因本同意書或違反本同意書所引起的糾紛、爭議或歧見，立同意書人同意以臺灣臺北地方法院為第一審管轄法院，並以中華民國法律為準據法。

此 致

經濟部中小及新創企業署

肖像權及個人資料之同意提供：

一、立同意書人已充分獲知且已瞭解上述告知事項。

二、立同意書人同意不對中企署和資策會行使肖像權。

三、本人同意中企署於所列蒐集目的之必要範圍內，蒐集、處理及利用本人之個人資料。