經濟部產業發展署

肖像權授權/蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書

版本：P-CV26020023-1- DTRI

立同意書人           同意經濟部產業發展署（下稱「產發署」）因執行5G系統整合加值推動計畫而自由使用立同意書人之肖像，承諾不對產發署行使肖像權，並同意產發署於所列蒐集目的之必要範圍內，蒐集、處理及利用本人之個人資料，為此特承諾遵守下列條款：

壹、  肖像權授權部分

一、  授權標的及授權方式：

立同意書人同意授權產發署得於5G x AI驅動未來網路－實證供需座談會過程中拍照、錄音/影、修飾、使用、公開播送、公開傳輸、公開上映及公開展示立同意書人肖像之權利，並同意產發署得於包括但不限於電影、電視、網路串流平台、社群媒體及將來發明之附著或傳播媒介等方式進行利用。

二、  授權期間/地域：永久授權、不限地域。

三、  授權條件：無償授權。

貳、  蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供部分

一、  為遵守個人資料保護法令及產發署個人資料保護政策、規章，於向立同意書人蒐集個人資料前，產發署依法向立同意書人告知下列事項，敬請詳閱。

二、  蒐集目的及類別

產發署為辦理前述相關授權及本活動相關業務、提供服務及供產發署用於內部行政管理、陳報主管機關或其他合於產發署捐助章程所定業務、寄送產發署或產業相關活動訊息之蒐集目的，而需獲取立同意書人下列個人資料類別：姓名、影像、聲音、Email、公司/學校、職稱、電話。

三、  個人資料利用之期間、地區、對象及方式

除涉及國際業務或活動外，立同意書人的個人資料僅供產發署於中華民國領域、在前述蒐集目的之必要範圍內，以書面/或電子等合理方式利用至蒐集目的消失為止。

四、  當事人權利

立同意書人可依前述業務、活動所定規則或向產發署行使下列權利：

(一)  查詢或請求閱覽。

(二)  請求製給複製本。

(三)  請求補充或更正。

(四)  請求停止蒐集、處理及利用。

(五)  請求刪除您的個人資料。

五、  不提供個人資料之權益影響

若立同意書人未提供正確或不提供個人資料，產發署將無法為立同意書人提供蒐集目的之相關服務。

六、  立同意書人瞭解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，且同意產發署留存此同意書，供日後取出查驗。

參、  若因本同意書而引起之疑義或糾紛，立同意書人同意依誠信原則解決之。凡因本同意書或違反本同意書所引起的糾紛、爭議或歧見，立同意書人同意以臺灣臺北地方法院為第一審管轄法院，並以中華民國法律為準據法。

此 致

經濟部產業發展署

肖像權及個人資料之同意提供：

一、立同意書人已充分獲知且已瞭解上述產發署告知事項。

二、立同意書人同意不對產發署行使肖像權。

三、本人同意產發署於所列蒐集目的之必要範圍內，蒐集、處理及利用本人之個人資料。