數位發展部數位產業署
蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書
版本：P-V6-AIII-016
數位發展部數位產業署(下稱本署)為遵守個人資料保護法令及及本署個人資料保護政策、規章，於向您蒐集個人資料前，依法向您告知下列事項，敬請詳閱。 一、蒐集目的及類別
本署因辦理或執行「資安深耕及沙崙實驗計畫-智慧沙崙資安產業應用實證計畫」業務、活動、計畫、提供服務及供本署用於內部行政管理、陳報主管機關或其他合於本署組織規章定業務、寄送本署或產業相關活動訊息之蒐集目的，而需獲取您下列個人資料類別：姓名、性別、Email、手機、電話、公司/學校、部門/科系所、職稱、產業類別 。 二、個人資料利用之期間、地區、對象及方式
三、當事人權利
您可依前述業務、活動所定規則或依「資安深耕及沙崙實驗計畫-智慧沙崙資安產業應用實證計畫」團隊聯繫(聯絡信箱：acwsouth@iii.org.tw)向本署行使下列權利： (一) 查詢或請求閱覽。 (二) 請求製給複製本。 (三) 請求補充或更正。 (四) 請求停止蒐集、處理及利用。 (五) 請求刪除您的個人資料。
四、不提供個人資料之權益影響
若您未提供正確或不提供個人資料，本署將無法為您提供蒐集目的之相關服務。
五、您瞭解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，且同意本署留存此同意書，供日後取出查驗。
個人資料之同意提供：一、本人已充分獲知且已瞭解上述貴署告知事項。
立同意書人：
中華民國 年 月 日